* Datos requeridos
Nombres: Formato correcto: "Nombre (s)"
Apellidos: Formato correcto: "Apellidos"
Cédula: Formato correcto: "0912345678 (10 digitos)"
Edad: Formato correcto: "20 (2 digitos)"
Dirección: calle, número y/o piso
Pais: Formato correcto: "Ecuador"
Ciudad: Formato correcto: "Guayaquil"
Provincia: Formato correcto: "Guayas"
Teléfono: Formato correcto: "0955555555 (10 digitos)"
E-mail: Formato correcto: "ejemplo@hotmail.com"
Producto: Nombre del producto adquirido
Fecha de Compra: Formato correcto: "16 de Noviembre 2022"
Monto de la Compra: Formato correcto: "$10"
Donde lo Compro: Donde lo compro Supermercados Farmacias Otros
Nombre del establecimiento: Formato correcto: "Supermaxi"
Numero de Factura: Formato correcto: "001-001-12345678"
Fecha de Inicio de uso del Producto: Formato correcto: "1 de Enero 2022"
Modalidad de uso: ¿Cúal fue el procedimiento de utilización del producto? Describa como usa el producto
Razones de la devolución Describa las razones para la devolucion
Datos Bancarios: Ingresar información Bancaria
Frecuencia de Uso: Frecuencia de Uso Diaria Interdiaria 1 vez por semana
Cuantas veces al dia se aplico el producto: Uso en el dia Una vez al dia Dos veces al dia Mas de Tres veces al dia
Enviar Formulario Borrar Datos
Enviar Formulario
Borrar Datos
